附属市一心脏及大血管外科以深低温停循环技术抢救一例急性A型主动脉夹层患者
2018-09-29浏览(348来源:附属第一人民医院 
 撰稿:顾红兵 胡杨
 摄影:

  先将患者体内血液抽出,经降温后输回体内,降温后的血液使得患者体温缓慢降至18℃左右,在这期间呼吸、心跳均停止,然后全身血液停止循环,术者立即完成手术操作。待手术完成后,再慢慢升温血液,使患者体温基本复温正常后,恢复呼吸及心脏跳动,患者也随之恢复了自身的血液循环……这就是心脏外科手术中的“深低温停循环”技术。近日,附属上海市第一人民医院南部心脏及大血管外科、麻醉科、手术室、输血科等多学科合作,利用“深低温停循环”技术,为一位患有马凡氏综合征并发急性A型主动脉夹层的患者实施了主动脉根部替换+全弓替换+象鼻支架植入术,成功拯救了患者的生命。

  8月29日深夜,一位25岁的年轻患者因胸背部剧烈疼痛来到市一医院南部急诊就诊,心脏及大血管外科值班医生樊永亮医师经过仔细询问病史、查体、阅片后当即诊断:这是一位马凡氏综合征并发急性A型主动脉夹层患者,从升主动脉一直撕到髂总动脉,主动脉瓣重度返流。病情极其凶险,需急诊行手术治疗。

  急性A型主动脉夹层是一种外科急症,约50%的患者在发病后48小时内死亡,死亡率自发病始以每小时1%的速度递增。患者的动脉血管壁仅剩下外膜承受高压血流冲击,这种情况下,打个喷嚏都可能导致血管彻底破裂,必须立刻进行手术。手术的难点在于术中需要经历深低温停循环、全身组织缺血缺氧的考验,术者必须在停循环期间快速完成手术操作,而且还要过止血关;手术后要严密监护,保护各个脏器功能,防止各种严重并发症。

  时间就是生命,心脏及大血管外科当即将患者收治入院,迅速完善各种术前检查,准备带瓣管道、人工血管、象鼻支架等手术材料,在输血科的帮助下紧急备取大量血制品和止血药物,并协调手术室、麻醉科抽调最具经验的医护人员积极备战。

  根据病变累及范围,上海市第一人民医院南部心脏及大血管外科执行主任叶一舟团队决定采取“深低温停循环”技术,实施复杂、彻底的主动脉根部替换+全弓替换+象鼻支架植入术。通过降低患者体温来降低细胞的新陈代谢,延长器官耐受缺血的时间。“深低温停循环”可以增加术中视野,具有使手术在“无血”状态下进行、安全性好等明显优点,不过患者在手术中有较长时间处于缺血缺氧状态,稍有不慎即有生命危险,需要外科医师、体外循环师和麻醉师的通力配合才能顺利完成。

  很快,患者被推进手术室接受手术治疗。南部心脏及大血管外科执行主任、主任医师叶一舟主刀,主治医师顾红兵、樊永亮配合,心脏及大血管外科副主任医师王利民、主治医师单东艳负责体外循环,麻醉科主任医师吴洁、主治医师田原负责麻醉。随着主刀专家打开患者胸腔、游离各分支血管后,体外循环开始建立:一根管子将患者身体里的血液引流出体外,流进身边的体外循环机,暂时替代了他自身的心肺功能。在体外循环机里有个变温器,血液流经机器时被逐步降温,再由另一根管子输回体内,由血液给身体各个部位降温。

  术中发现,患者的主动脉根部呈瘤样扩张,直径达到7厘米,窦部、升主动脉、主动脉弓及降主动脉均有夹层形成,内膜破口位于升主动脉后壁近左冠状动脉开口,头臂动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉近段均受夹层累及。

  大约30分钟后,患者的体温被降到18℃左右,呼吸、心跳停止,就连新陈代谢也几乎降为零。此时,除保留部分脑灌注外,全身血液停止循环,另一项生死倒计时开始——手术团队必须在患者器官受到缺血缺氧导致的不可逆损伤之前,切除病变血管,完成人工血管、象鼻支架与远端主动脉的缝合。

  体外循环机又重新开始工作,恢复循环,紧接着手术团队依次吻合左锁骨下动脉、左颈总动脉、头臂动脉完成全弓置换,最后行主动脉根部替换。一切都按照术前计划有条不紊地进行。血液在患者体内和机器间循环,循环的血液慢慢升温使机体复温,最终开放升主动脉、心脏重新跳动。患者顺利闯过了深低温停循环、心脏复跳、低心排、出血等各个生死关头。手术一直持续了9个小时,患者安然返回ICU病房,生命体征平稳、尿量正常、渗血少,手术当日下午就拔除了气管插管。在ICU护理团队的精心呵护下,患者术后亦未出现感染、脏器功能衰竭等各项并发症,并在早期接受了康复锻炼,恢复良好,最终顺利出院。

 

 

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